Face aux risques d'érosion du maillage vétérinaire identifiés pour certaines espèces animales et certaines zones à faible densité d'élevages, le Conseil régional de l'Ordre des Vétérinaires Rhône-Alpes a lancé entre septembre 2009 et janvier 2010 une étude inédite auprès des vétérinaires Rhône-alpins afin de les sensibiliser sur « le service au public » que constituent la continuité et la permanence des soins.


PRESSE CONTACTS NEWS N°26
Ordre National des Vétérinaires

Spécial Région Rhône-Alpes • Avril 2010


>> Sommaire

• Editos
> De Michel MERCIER, Ministre de l'Espace rural et de l'Aménagement du territoire, Président du Conseil général du Rhône 
> De Jean-Marc PETIOT, Président du Conseil régional de l'Ordre des Vétérinaires de Rhône-Alpes

• Comment la profession vétérinaire répond aux attentes sociétales en termes d'urgences et de continuité des soins

• Expériences partagées des Conseils Régionaux de l'Ordre des Médecins et de l'Ordre des Pharmaciens
> La permanence des soins de premier recours par les médecins libéraux
> La pharmacie aujourd'hui

>> Editos

• Michel MERCIER
Ministre de l'Espace rural et de l'Aménagement du territoire
Président du Conseil général du Rhône

Les vétérinaires, hommes et femmes de devoir, forment une communauté avant tout humaine dont l'un des mérites les plus remarquables est de savoir reconnaître et assumer la continuité des soins.

Dans sa vie de chaque jour, le vétérinaire établit des diagnostics, donne des soins et agit en matière de prévention. La continuité des soins lui échoit et lui impose, de ce fait, d'assumer seul de lourdes responsabilités qui, dans le domaine de la santé humaine, incomberaient à plusieurs personnes aux spécialités diverses.

Cette volonté de continuité des soins suppose parfois, sinon souvent, des contraintes que chaque vétérinaire choisit d'endurer pour continuer de rendre à sa clientèle le service qu'il estime être un impératif de sa fonction. Mais ce rôle du praticien dans la société actuelle semble être de plus en plus ressenti comme une obligation morale contraignante et qui s'exerce au détriment de la qualité de vie sociale, et plus encore familiale, de chacun.

Dans un souhait légitime d'harmoniser les droits du vétérinaire et ses devoirs, des solutions doivent être trouvées, notamment en faisant évoluer la répartition des professionnels de la santé animale sur le territoire afin de mettre en œuvre un nouvel équilibre raisonné.

Mais à cette question essentielle, il n'est pas si facile de trouver des réponses simples pouvant être proposées et convenir à tous. Les nouvelles technologies, outils d'échanges et de proximité, la volonté des vétérinaires et l'évolution de la profession sont néanmoins des atouts pour un meilleur partage du travail au quotidien.

• Jean-Marc PETIOT
Président du Conseil régional de l'Ordre des Vétérinaires Rhône-Alpes

La problématique de la permanence et la continuité des soins ne peut être résolue que par la profession elle-même.

L'exclusivité de l'activité vétérinaire est liée à son diplôme. Aucune structure de soins de gestion publique n'existe en médecine vétérinaire pour assumer le service public de la prise en charge des urgences vétérinaires et du suivi des soins dispensés aux animaux.

En cas d'urgence, tout animal devrait  pouvoir disposer, dans la mesure du possible, de soins de qualité en tout point du territoire quelle que soit son espèce et quelle que soit l'heure, l'urgence étant définie par : « ensemble des soins, interventions médicales et chirurgicales qui doivent être pratiquées sans délai ».

Il était nécessaire de vérifier l'efficience du système proposé. Si chaque vétérinaire n'est pas tenu à la permanence des soins, la profession y est tenue : il est du rôle de l'Ordre de l'organiser et de vérifier que cette mission de « service au public » est accomplie. Le propriétaire doit pouvoir trouver un vétérinaire en cas d'urgence , sans que cette recherche ne génère un stress supplémentaire.

Pour cela, il était nécessaire d'identifier les difficultés afin de pouvoir proposer des pistes de solution. Le Conseil régional de l'Ordre des Vétérinaires de Rhône-Alpes est persuadé qu'une bonne organisation de la permanence et de la continuité des soins doit permettre :

• D'apporter une réponse dimensionnée aux exigences de la gestion de la santé animale,

• De conférer une pertinence économique aux systèmes mis en place,

• D'alléger les contraintes des vétérinaires dans leur activité quotidienne.

Pour tendre vers ces objectifs, il a semblé utile :

• De rappeler aux vétérinaires de la région la nécessité impérieuse que la profession s'organise pour que continuité et permanence de soins soient effectives sur l'ensemble de la région,

• De communiquer largement auprès du public : nos clients,

• De s'assurer que ce « service au public » soit reconnu comme tel par les pouvoirs publics.


>> Comment la profession vétérinaire répond aux attentes sociétales en termes d'urgences et de continuité des soins

Face aux risques d'érosion du maillage vétérinaire identifiés pour certaines espèces animales et certaines zones à faible densité d'élevages, le Conseil régional de l'Ordre des Vétérinaires Rhône-Alpes a lancé entre septembre 2009 et janvier 2010 une étude inédite auprès des vétérinaires Rhône-alpins afin de les sensibiliser sur « le service au public » que constituent la continuité et la permanence des soins.

De la spécificité de l'activité vétérinaire liée à la continuité et la permanence des soins, aux objectifs du questionnaire diffusé, en passant par les résultats de cette étude inédite, voici une véritable radioscopie de la profession vétérinaire en région Rhône-Alpes.

> Continuité et permanence des soins vétérinaires : quelles missions, quels moyens, quels enjeux ?

Le Code rural (Code de déontologie vétérinaire), réglementant la profession vétérinaire, stipule que la continuité et la permanence des soins font partie intégrante des missions des vétérinaires. Ce sont l'une des contreparties du monopole d'exercice. Aucune structure de gestion publique n'existe en médecine vétérinaire pour assumer le service public de la prise en charge des urgences vétérinaires et du suivi des soins dispensés aux animaux. On ne peut donc pas comparer les contraintes d'activités subies par les vétérinaires avec ce que vivent les médecins généralistes et spécialistes qui peuvent se reposer partiellement ou complètement sur les SMUR et les hôpitaux.

A savoir…

La continuité de soins correspond à la poursuite des soins en cours (suivi post-opératoire, hospitalisation…). C'est une relation contractuelle entre le vétérinaire et son client, y compris pendant les heures d'ouverture des structures.

De son côté, la permanence des soins se traduit par des gardes. C'est-à-dire pendant les nuits, les jours chômés, les congés, les périodes de maladie, les urgences personnelles…

> Pourquoi un service de garde ?
Le propriétaire d'un animal s'attend à  trouver un vétérinaire pour soigner son animal à n'importe quelle heure. Le vétérinaire, qui a choisi ce métier, sans avoir forcément identifié les contraintes liées à ce choix, doit néanmoins les assumer, seul ou en collaboration avec des confrères.

> Quelles missions ?
« Ensemble des soins, interventions médicales et chirurgicales qui doivent être pratiquées sans délai », les urgences peuvent être de deux natures :

La véritable urgence :
- En rurale, la mise-bas qui se passe mal, le prolapsus utérin, la météorisation aigue, les hémorragies…
- En équine, les coliques, les accidents (transport, compétition, barbelés)…
- En canine, le syndrome dilatation-torsion de l'estomac, les intoxications aigues, les accidents, mise-bas difficile (césariennes)…

La fausse urgence (ou l'urgence psychologique) :
- L'animal malade depuis 24 heures ou plus, dont le propriétaire craint une aggravation de son état,
- L'animal déjà soigné et qui au bout de quelques heures ne montre pas encore d'amélioration,
- Ou l'animal qu'il faut soigner sans délai parce que son maître doit s'absenter sans délai ou encore parce que l'inquiétude grandit : « mon chien ne passera pas la nuit… »

> Les problèmes les plus fréquemment rencontrés
- La prise en charge des animaux trouvés (accidentés ou pas) sur la voie publique : trop de mairies ne respectent pas leurs obligations en matière de prise en charge des animaux errants.
- Les difficultés à se faire payer : la satisfaction du devoir accompli a souvent un goût d'amertume, celui de l'acte gratuit mal reconnu.
- La difficulté de créer des réseaux entre vétérinaires ne soignant pas les mêmes espèces.
- Les difficultés à respecter la convention collective : coût et repos obligatoire du salarié.
- Un dilemme permanent : est-il opportun de traiter une fausse urgence, de se rendre ainsi indisponible pour une vraie urgence à venir ?

Quoiqu'il en soit, assurer une garde exige une grande disponibilité.

> Une étude de grande envergure inédite en région Rhône-Alpes 

> Un questionnaire à multiples objectifs

Pour mener à bien cette étude inédite, 1 600 questionnaires, accompagnés d'une lettre d'explication, ont été diffusés entre septembre 2009 et janvier 2010, auprès des vétérinaires par le Conseil Régional de l'Ordre des Vétérinaires Rhône-Alpes.

Objectifs :

• Sensibiliser les vétérinaires à la problématique de la continuité et de la permanence des soins,

• Aider chacun d'entre eux à mettre en place un système pertinent, efficace, permettant à la fois :
- d'assumer cette mission de permanence et de continuité de soins,
- de limiter les risques de contentieux et d'améliorer les conditions de travail afin de mieux vivre cette partie de l'exercice.

> Des réponses riches en renseignements

560 structures vétérinaires ont répondu au questionnaire.

Cela leur a permis de faire connaître leur champ d'activité et les moyens instaurés pour assumer la continuité et la permanence de soins, soit par elles-mêmes, soit par une collaboration avec une ou des structures choisies et consentantes, à une distance raisonnable. Une contractualisation (avec rétribution éventuelle) de la prise en charge de la continuité et/ou de la permanence de soins est vivement conseillée.

Les vétérinaires étaient invités, par ailleurs, à prévoir une liste de confrères susceptibles de soigner les espèces animales que leur structure vétérinaire ne soigne pas habituellement : ainsi, ils pourront communiquer ces informations à la demande d'une personne cherchant un vétérinaire pour son animal nécessitant des soins non prodigués par leur structure.


3 types d'organisation :
• La structure fait elle-même ses gardes : 33%.
• La structure renvoie vers une structure assurant les urgences 24/24 : 20%.
• La structure fait partie d'un « service de gardes » : 47%.

Contrats :
Un modèle est proposé par l'ordre pour les renvois. En outre, un modèle de Règlement intérieur pour les réseaux est en cours d'écriture.

La diffusion du questionnaire a eu un effet très positif :

• Prise de conscience de ces obligations (morales et réglementaires) par certains vétérinaires qui se sont rapprochés de leurs confrères environnants pour étudier la possibilité d'une organisation commune,

• Etablissement de contacts entre les confrères,

• Forte demande de modèles de contrat,

• Mise en place de réseaux de gardes (ou réactivation ou mise à jour),

• Réunion de réseaux existants pour cadrer et contractualiser…

L'ensemble des éléments de réponse a permis d'obtenir une photographie espèce par espèce, département par département et par structures référées, des services proposés en termes de continuité et de permanence des soins. Ce travail a permis d'identifier les « messages à faire passer » :
• Pourquoi le maillage s'effiloche-t-il ? (diminution du nombre de structures ces 10 dernières années)
• Pourquoi les gardes apparaissent-elles aujourd'hui comme une lourde contrainte ?

> Les problèmes identifiés à gérer

• Diminution du nombre de structures rurales :
Les raisons :
- Arrêt de la partie rurale d'un mixte en zone péri-urbaine (souvent par manque de rentabilité)
- Non reprise d'une clientèle d'un confrère seul,
- Reprise par la structure voisine.

• Difficultés de constituer des réseaux en rurale dans des zones où la densité d'élevages est faible :
dans certains départements, des structures à activité mixte ont une activité rurale (comprenant la prophylaxie d'Etat) assurant moins de 10% de leur chiffre d'affaires total.

• Gardes ressenties comme pesantes et lourdes par les vétérinaires : c'est la raison pour laquelle il est important de mettre en place  un système dans lequel chacun doit pouvoir accepter son rôle et l'assumer.

• Difficultés à trouver un vétérinaire équin le dimanche ou la nuit.

• Demandes de renseignements pendant les gardes.

• Effet d'aubaine des structures ouvertes 24h/24.
Les clients des vétérinaires canins référant à une structure dédiée à l'urgence (SUVD, CHV, importante clinique canine d'une grande ville ouverte 24h/24…) assez éloignée s'arrêtent chez le 1er vétérinaire mixte qu'ils rencontrent, surchargeant ainsi son système.

Il n'est pas concevable d'envisager que la permanence et la continuité des soins soient uniquement réalisées par des services de soins à domicile.
Une bonne organisation de la permanence des soins, ne peut, in fine, que réduire les contraintes de chaque vétérinaire.
La diminution des contraintes est proportionnelle à la qualité de l'organisation.
Une organisation rationnelle doit être économiquement pertinente.

> Evolution de l'activité vétérinaire entre 1989, 1999  & 2009

Cette étude a permis de recueillir un large panel de chiffres révélateurs sur la profession vétérinaire exerçant en Rhône-Alpes.

L'évolution du nombre de vétérinaires est importante (526 -> 927, soit + 76%). Cela est particulièrement important dans la Drôme (33 -> 78, soit + 136%) et en Savoie (34 -> 65, soit + 91%)

Le nombre de structures augmente dans des proportions globalement identiques (311 -> 518, soit + 66%). Cela est particulièrement vrai en Haute-Savoie (38 ->78, soit +105%) et dans la Drôme (20 -> 39, soit +95%).

En rurale, le nombre de structures, après une augmentation entre 1989 et 1999, est en diminution de 15% entre 1999 et 2009.
Cela est particulièrement net dans certains départements : Drome, Isère, Rhône et Savoie. Il s'agit principalement de structures mixtes ayant arrêté leur activité rurale.
Cela est à moduler en raison d'une augmentation modérée de l'offre sur 20 ans en nombre de vétérinaires (357 en 1989, 402 en 1999, 386 en 2009).
Le vétérinaire s'éloigne donc de l'élevage.

L'augmentation du nombre de vétérinaires et de ceux soignant des animaux de compagnie sont identiques (526 -> 927 et 481 -> 883, soit +401 et + 402) : Les « nouveaux vétérinaires » ont une activité canine.
Ces courbes sont très proches au niveau départemental.
Le nombre de structures soignant des animaux de compagnie (285 en 1989, 446 en 1999, 502 en 2009) a également explosé.
Le nombre de vétérinaires par structure est à peu près stable : 1,69 en 1989 à 1,79 en 2009.

> Conclusion 

Cette étude a permis d'établir que la profession vétérinaire est capable, en Rhône-Alpes, de répondre aux attentes de la société dans ses différents rôles :

• Médecine de nos compagnons : 96% des vétérinaires exercent en médecine et chirurgie canine, 29% en médecine équine et 50% soignent les NAC (nouveaux animaux de compagnie).
• Partenaires des éleveurs (pour un 1/3 d'entre eux) : santé animale, garanties pour les échanges…

• Protection du consommateur : qualité du lait, de la viande, des œufs…

• Contribution à la santé humaine : zoonoses (animaux de rente & animaux de compagnie),
   antibio-résistances…

• Acteur des gestions de crise : ESB (maladie de la vache folle), Fièvre Aphteuse, Peste aviaire, Fièvre Catarrhale Ovine…

• Sentinelle des maladies émergentes.

• Gestion des animaux errants (pour les animaux sains) palliant aux carences des municipalités.

Toutefois, en rurale, ce maillage est fragile :

• Si le nombre de vétérinaires disponibles pour dispenser des soins aux animaux de rente est stable, le nombre de structures diminue, ce qui équivaut à dire que le vétérinaire est de plus en plus éloigné (géographiquement) de l'élevage.

• Une analyse plus fine montre qu'il y a beaucoup de vétérinaires mixtes à activité canine dominante et dont la proportion d'activité rurale ne fait que diminuer. Par ailleurs, ces vétérinaires appartiennent à une classe d'âge dont la fin d'activité professionnelle est prévue dans 15 ans.

• Tout ce qui concourt à une baisse du volume de l'activité rurale peut entraîner des arrêts de cette activité rurale, créant ainsi un trou - souvent définitif - dans le maillage.

Une bonne organisation de la permanence et de la continuité des soins doit permettre :

• D'apporter une réponse dimensionnée aux exigences de la gestion de la santé animale

• De conférer une pertinence économique aux systèmes mis en place

• D'alléger les contraintes des vétérinaires dans leur activité quotidienne.


>> Expériences partagées
des Conseils Régionaux de l'Ordre des Médecins et de l'Ordre des Pharmaciens

> La permanence des soins de premier recours par les médecins libéraux en Rhône-Alpes

Dr Georges GRANET, Président du Conseil Régional de l'Ordre des Médecins Rhône-Alpes

Obligation déontologique, la participation à la permanence des soins (PDS) est basée sur le volontariat des médecins généralistes.

• On constate une lente érosion de ce volontariat pour des raisons sociétales (les médecins aspirent à une vie personnelle plus diversifiée, ils travaillent en moyenne 55 heures par semaine…) et des raisons démographiques : diminution du nombre et vieillissement des praticiens.

Il existe actuellement en Rhône-Alpes 266 secteurs de garde. Dans chaque secteur, un ou plusieurs médecins organisent la planification des gardes en sachant que 8 médecins sur 10 sont inscrits sur les tableaux de garde. L'organisation au niveau des secteurs se fait en relation avec les conseils départementaux de l'Ordre des Médecins.

• La régulation médicale des demandes dans le cadre de la PDS est, en général, assurée par le centre 15, mais cette organisation est mal connue de la population et rencontre des grandes difficultés à recruter des médecins régulateurs.

• Le vécu de la PDS n'est pas le même en milieu urbain, où les secteurs incluent une population médicale assez dense, souvent appuyée par des structures de type SOS Médecins, et dans les secteurs ruraux, où il n'y a parfois que 4 à 5 médecins pour assurer l'ensemble des gardes.

• En cas de déficience d'un médecin ou de tableau de garde incomplet, le Préfet peut procéder à une réquisition sur la liste du conseil départemental de l'Ordre des Médecins.

Préoccupation majeure de la population, des élus locaux et des médecins, la PDS est en pleine évolution : la création des maisons médicales de garde a modifié la notion de médecin de garde, aussi bien pour les patients que pour les praticiens. Il s'agit de lieux, bien identifiés, bien équipés, qui permettent de donner des soins de qualité dans de bonnes conditions de travail pour le médecin.

• La tendance actuelle est de permettre aux patients de se rendre dans les structures de PDS, au besoin en utilisant des moyens de transport bénéficiant d'une prise en charge.

Sur le plan institutionnel, c'est l'Agence Régionale de Santé (ARS) qui va prendre en charge l'organisation de la PDS. Il est nécessaire qu'elle travaille en partenariat avec l'Ordre des Médecins.
Il existe, en dehors de la PDS de 1er recours assurée par les médecins généralistes libéraux, une PDS hospitalière publique et privée qui sera également gérée par l'ARS.


> La Pharmacie aujourd'hui

Dr Bernard MINNE, Président du Conseil Régional de l'Ordre des Pharmaciens Rhône-Alpes, Vice-Président du Conseil Central A des titulaires d'officine

• Le réseau des pharmaciens

Les 22 500 officines sont réparties de façon harmonieuse sur tout le territoire. Ce maillage permet à tous les Français un accès équitable au médicament. Grâce à la réglementation d'installation des pharmacies, il n'existe pas de « désert « pharmaceutique.

Il existe aujourd'hui 1 pharmacie pour 2796 habitants et il faut justifier 2500 habitants pour pouvoir créer une pharmacie dans une commune. Ces chiffres montrent que le nombre de pharmacies n'évoluera pratiquement plus (-0,23% en 2009). Certes, pour des raisons économiques et la loi nous y incite, nous assistons à des regroupements d'officines en milieu urbain surtout du fait d'une plus forte densité.

Le nombre de jeunes diplômés (3 090 en 2009) reste relativement constant du fait du numerus clausus mais ne devrait pas permettre le renouvellement normal des départs en retraite d'autant que la filière officine attire moins de jeunes pharmaciens.

En 2009, 72 716 pharmaciens étaient inscrits à l'Ordre, toutes sections confondues (officinaux, biologistes, hospitaliers, adjoints, industriels...) ce qui représentait seulement 0,29% de hausse par rapport à l'année 2008 alors que la nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires a renforcé  les missions du pharmacien.

• Les missions du pharmacien

Le pharmacien joue plus que jamais son rôle de poste avancé au service de la santé publique. L'article 38 de la loi HPST définit précisément ces missions :

• Contribuer aux soins de premiers recours.

• Participer à :
- la coopération entre professionnels de santé.

- la mission de service public de la permanence des soins.

- l'éducation thérapeutique et aux actions d'accompagnement de patients.

• Concourir aux actions de veille sanitaire organisées par les autorités de santé.

• Assurer la fonction de pharmacien référent dans des établissements de soins ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur.

• Pouvoir :
- dans le cadre de coopérations prévues par la loi, être désigné comme correspondant au sein de l'équipe de soins du patient et à ce titre pouvoir, à la demande du médecin, renouveler des traitements chroniques ou ajuster leur posologie et effectuer des bilans de médication.

- proposer des conseils et prestations destinées à favoriser l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes.

On note que le pharmacien devra encore d'avantage s'impliquer dans le parcours de soins.


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