Dans un contexte de menace de pandémie grippale, pénurie de lits et optimisation budgétaire, la SRLF souhaite vous apporter des éléments d’information au sujet des situations de tension au sein des services de réanimation et en général dans l’hôpital


La SRLF est une société savante garante de la qualité et de la sécurité des soins prodigués en réanimation. Dans cette logique, il lui appartient de contribuer au débat sur la meilleure adéquation possible entre l’offre et la demande de soins de réanimation, surtout en prévision de la menace pandémique sur la grippe A H1/N1. En effet, les évènements de Massy de cet hiver ont montré qu’une situation de pénuries de lits pouvait potentiellement conduire à une perte de chance pour des malades graves.
La SRLF contribue  ainsi à la réflexion initiée sur le thème de « l’hôpital en tension » dans le cadre du Conseil National de l’Urgence Hospitalière, qui travaille sur les notions de prévention et de crise et élabore des plans adaptés.
La réflexion sur la préparation de l’hôpital - notamment des services de réanimation - en prévision d’une crise sanitaire de type pandémie grippale fait partie intégrante de cette démarche.

Le site www.srlf.org se propose de vous informer des dernières évolutions de l’épidémie et de vous aider dans l’accès et la recherche des ressources  disponibles.

Face à la menace de pandémie grippale A H1/N1,
les services de réanimation s’organisent :
www.srlf.org,  « Grippe porcine : dernières info »

Le professeur Bernard Régnier, secrétaire de la commission d'éthique de la SRLF et chef de service de réanimation médicale et infectieuse à l'hôpital Bichat Claude Bernard, indique que les éléments d’information à disposition aujourd’hui font état d’une infection à l’évolution peu prédictible et accompagnée d’éléments aggravants peu maîtrisables.

La diffusion épidémique du virus se fait de plusieurs manières (dans la communauté, par des cas importés ou par une voie intermédiaire avec des cas « atypiques ») ce qui rend les projections difficiles pour l’OMS.

En France, 80 cas ont été à ce jour confirmés, dont 68 importés et 12 relevant du contact direct avec les cas importés: la situation n’est pas la même dans d’autres pays européens (Royaume Uni), empêchant ainsi la comparaison des données dans des pays à priori comparables.
S’ajoutent des éléments d’aggravation comme
 la « cassure antigénique », ou absence d’immunité croisée : les vaccins saisonniers des dernières années ne confèrent pas de protection croisée.
 la co-circulation du virus pandémique et des virus saisonniers A, humain ou animal (chez les volailles, H5N1).

 la contagiosité du H1N1 qui semble plus forte que la grippe saisonnière  et affecter de 22 à 33% de la population, contre 5 à 15% des virus humains saisonniers.

Dans l’état actuel des connaissances et en modélisant la grippe A H1N1 sur la base des données de la grippe saisonnière, qui cause 5 à 6 mille décès par an, 30 à 35% de la population pourrait être atteinte si le niveau de virulence reste en l’état (contre 10% pour la grippe saisonnière), entraînant ainsi 25 mille décès par « effet de moisson ».


Selon le Plan National de Prévention et le Lutte « Pandémie Grippale », l’organisation des filières hospitalières doit avoir comme objectif la prise en charge des patients les plus graves, avec une certaine fluidité dans la circulation des patients au sein des services en fonction des besoins immédiats. Des filières spécifiques pour patients grippés et patients non grippés doivent être mises en place.
Les services doivent prévoir une préparation du corps médical, notamment au regard de la prise en charge des malades qui pourraient affluer lors d’une seconde vague par exemple après l’été,
Selon les modélisations réalisées, pour un taux d’attaque de la pandémie de 25% de la population, il a été estimé qu’il convenait de prévoir un doublement des capacités en réanimation, ce qui est à ce jour loin d’être réalisable : l’accueil des patients en réanimation est donc un souci majeur, compte-tenu de l’inadéquation entre le nombre de places disponibles et la quantité de patients nécessitant ces structures,.

Certaines unités comme la réanimation sont à risque non seulement pour l’affluence accrue des patients mais aussi pour les risques de transmission nosocomiale.  
La prévention des risques de transmission virale aux personnels est donc une question essentielle : plusieurs hôpitaux, dont Bichat, ont déjà prévu les mesures nécessaires à renforcer les précautions respiratoires (http://www.srlf.org/Data/upload/file/Grippe%20A/(16)%20%20Formation%20Grippe%20(Bichat%20avril%2009).pdf.  Par ailleurs, se pose en réanimation le problème de la formation et de la compétence du personnel face à des risques infectieux accrus.

Des questions éthiques sont également à considérer, dont l’éventualité du recours à un triage des patients requérant l’accès à la réanimation si la demande de soin était supérieure à l’offre. Tout comme les antiviraux et le vaccin, la prise en charge en réanimation est une ressource rare, qui entraîne un débat éthique sur l’accès prioritaire.
L’OMS identifie deux principes dans le débat éthique : le principe d’utilité, selon lequel « les ressources devraient être utilisées pour fournir le maximum possible de bénéfices » et le principe de justice distributive, selon lequel la distribution des bénéfices et des risques doit être équitable.

Les leçons apprises après l’accident de Massy :
lisibilité de la disponibilité des lits de réanimation en IdF.

Gérard Bleichner, ancien trésorier de la SRLF, a été chargé, par les directeurs de l’ARH Ile de France et de l’AP-HP,  d’analyser les pratiques des parties prenantes de la filière et émettre des recommandations et suggestion d’amélioration.

Le rapport a révélé que l’outil d’information Capri (Capacité de Réanimation sur Internet) existe bien mais que ses modalités de suivi,  mise en œuvre et consultation ne sont pas satisfaisantes.
Mis en place depuis 2002 en IdF, il recense en temps réel le nombre de lits théoriquement disponibles dans le service public (une centaine de services de réanimation pour environ 1100 lits adultes hors USIC) et privé.
Capri est toutefois peu connu, peu rempli (taux de remplissage de 20 à 40% suivant les services) et de manière peu systématique.

Le document conclut à une nécessité de transparence accrue, notamment sur le rapport entre le nombre  de lits autorisés au sein d’un établissement et les lits effectivement disponibles et ouverts à l’accueil de patients :

Il faut souligner que les décrets de 2003 définissant la structure et le fonctionnement des services de réanimation prévoyaient qu’à côté de chaque service de réanimation existe une unité de surveillance continue (USC). Cette structure intermédiaire entre la réanimation et la salle hospitalière classique doit permettre de faciliter un système de flux la sortie des patients des réanimations et ainsi rendre des lits disponibles. Ces décrets n’étant encore aujourd’hui appliqués qu’à 50% sur l’ensemble du territoire, soit pour des problèmes de carences de personnel soit par manque de lits, les capacités des services de réanimation sont mises à rude épreuve et ne permettent pas de gestion efficace des pics d’urgence.

Le rapport a clairement posé la question de la définition de critères de tension pour la disponibilité de lits en réanimation au niveau régional et des procédures à déclencher en cas de tension avérée pour imposer l’accueil du patient en réanimation.
Les seuils de déclenchement de l’alerte, proposés par le rapport, concernent le nombre de lits effectivement disponibles (si moins de 10 lits sont disponibles en IDF, il risque d’y avoir difficulté dans le placement du malade) et le temps nécessaire pour trouver une disponibilité (au-delà de 20 minutes, on considère la situation anormale et l’alerte doit être déclenchée).
L’alerte donne lieu à une recherche régionalisée de lits et à un binôme autoritaire – composé d’un régulateur du SAMU et d’un représentant de l’administration AP-HP/ARH – qui a la faculté d’imposer le malade à un établissement.
Or, il n’existe à ce jour pas de moyen de diffuser l’information aux professionnels sur la situation d’alerte.

La SRLF participe aux travaux du CNUH
Conseil National des Urgences Hospitalières.

Le professeur Bertrand Guidet, président de la SRLF et responsable du pôle Urgence et médecine d’aval généraliste de Saint Antoine, participe aux travaux de cette nouvelle institution mise en place pour 3 ans avec une mission d’observation et de conseil sur l’ensemble de la filière française des urgences hospitalières, qui reçoivent en moyenne 16 millions de personnes par an dont un million en urgence vitale.


Dans le cadre des travaux du groupe de travail sur le maillage territorial de l’offre de soins, la question de l’optimisation des lits de réanimation en prévision des crises de type pandémique est cruciale. A l’hôpital Saint Antoine, par exemple, il a été observé que 6% des lits occupés pourraient être libérés si les structures de réception en aval étaient en capacité et en fonctionnement.
La question de la définition de crise est également abordée, à la recherche de repères bien identifiés pour placer le curseur sans hésitation dans une possible situation d’alerte.

Le groupe déclinera nationalement les recommandations faites sur l’Ile de France pour les situations de tension et émet des recommandations pour la qualité d’accueil en urgence des malades.

Il recherchera des pistes d’amélioration et des actions correctrices sur le sujet de l’autorité de régulation en binôme médecin-administratif,  qui avise en dernier recours sur la prise en charge des patients en réanimation en cas d’indisponibilité de lits.

Plus globalement, le groupe abordera la question épineuse de la prise en charge des malades programmés et non programmés, et imagine des systèmes incitatifs pour que l’hôpital adapte et améliore son offre aux derniers.